BORANG KEBENARAN UJIAN SARINGAN PENDENGARAN

IIUM Hearing & Speech Clinic, Kulliyyah of Allied Health Sciences

Berjaya!

Borang kebenaran dan pendaftaran anda telah berjaya direkodkan.

Sila maklumkan kepada petugas di kaunter pendaftaran.

BAHAGIAN I: MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA

Email *

Nama Penuh Ibu / Bapa / Penjaga *

No. Kad Pengenalan / Pasport *

Hubungan *

No. Telefon *

BAHAGIAN II: MAKLUMAT PESERTA (ANAK/ANAK JAGAAN)

Maklumat peserta adalah sama seperti di atas (Saya adalah peserta)

Nama Penuh Peserta *

No. Kad Pengenalan / Pasport Peserta *

Sila masukkan Tarikh Lahir * Diperlukan kerana format IC tidak dikesan.

BAHAGIAN III: SOAL SELIDIK KESIHATAN TELINGA

Berdasarkan umur, sila jawab soalan berikut:

1. Masalah pendengaran? Ya Tidak

2. Ahli keluarga bermasalah pendengaran? Ya Tidak

3. Keluar air dari telinga? Ya Tidak

4. Sakit telinga? Ya Tidak

Perkembangan Pertuturan (Tandakan Ya jika anak boleh):

Ya Tidak - Membebel (6-8 bulan)

Ya Tidak - 1 patah perkataan (18 bulan)

Ya Tidak - 3 patah perkataan (3-4 tahun)

Ya Tidak - Bercerita (>4 tahun)

1. Masalah pendengaran? Ya Tidak

2. Ahli keluarga bermasalah pendengaran? Ya Tidak

3. Keluar air dari telinga? Ya Tidak

4. Sakit telinga? Ya Tidak

5. Bunyi berdesing (Tinnitus)? Ya Tidak

6. Pening berputar (Vertigo)? Ya Tidak

7. Pendedahan bunyi bising? Ya Tidak

BAHAGIAN IV: PENGESAHAN & KEBENARAN

Saya bersetuju mengikuti program saringan pendengaran yang dilaksanakan.

Bersetuju Tidak Bersetuju

Saya bersetuju pihak penganjur mengambil dan menggunakan gambar & butiran saya / anak jagaan saya untuk tujuan hebahan promosi, akademik, pengajaran, pembelajaran & penyelidikan.

Bersetuju Tidak Bersetuju

Dengan menekan butang hantar, saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar.