BAHAGIAN I: MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA

Email *

Nama Penuh Ibu / Bapa / Penjaga *

No. Kad Pengenalan / Pasport *

Hubungan *

No. Telefon *

BAHAGIAN II: MAKLUMAT PESERTA (ANAK/ANAK JAGAAN)

Maklumat peserta adalah sama seperti di atas (Saya adalah peserta)

Nama Penuh Peserta *

No. Kad Pengenalan / Pasport Peserta *

BAHAGIAN III: SOAL SELIDIK KESIHATAN TELINGA

Berdasarkan umur, sila jawab soalan berikut dengan menekan pada pilihan jawapan:

BAHAGIAN IV: PENGESAHAN & KEBENARAN

1. Persetujuan Menyertai Saringan Pendengaran *

Saya bersetuju mengikuti program saringan pendengaran yang dilaksanakan.

Bersetuju Tidak Bersetuju

2. Persetujuan Penggunaan Data Klinikal *

Saya bersetuju membenarkan data saringan ini digunakan untuk tujuan akademik, pengajaran, pembelajaran, dan penyelidikan oleh pihak IIUM.

Jaminan Kerahsiaan: Segala data saringan yang direkodkan akan digunakan tanpa pendedahan identiti (anonymous). Maklumat peribadi peserta adalah dirahsiakan sepenuhnya.

Bersetuju Tidak Bersetuju

3. Persetujuan Rakaman Media & Gambar *

Saya bersetuju untuk pihak penganjur mengambil, merakam dan menggunakan gambar dan/atau video saya atau anak jagaan saya bagi tujuan promosi rasmi, hebahan program dan bahan komunikasi awam.

Bersetuju Tidak Bersetuju

Dengan menekan butang hantar, saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar.

Teacher Portal

Enter your assigned Venue PIN to monitor consent submissions and screening results.

Venue

Participant	DOB	Clinical Outcome

BORANG KEBENARAN UJIAN SARINGAN PENDENGARAN

Berjaya!

BAHAGIAN I: MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA

BAHAGIAN II: MAKLUMAT PESERTA (ANAK/ANAK JAGAAN)

BAHAGIAN III: SOAL SELIDIK KESIHATAN TELINGA

BAHAGIAN IV: PENGESAHAN & KEBENARAN

Teacher Portal

Venue